تشنج های دوران نوزادی معمولا تظاهر بالینی یک بیماری زمینه ای جدی می باشد. شایع ترین علت تشنج های دوران نوزادی آنسفالوپاتی ایسکمیک هیپوکسیک به طور ثانویه به آسفیکسی دوران پری ناتال است. هر چند که یک تشنج به تنهایی تهدیدی برای زندگی نیست، ولی یک اورژانس پزشکی محسوب می شود چرا که نشانه ای از فرایند بیماری بوده که ممکن است آسیب غیرقابل برگشت مغزی شود. به این ترتیب تشخیص به اندازه شناسایی علت آن حائز اهمیت است و باید درمان شود.

تشنج عبارت است از اختلال موقتی در مغز.
این اختلال دو عملکرد و خصوصیت دارد: اول، به صورت ناگهانی آغاز می شود و دوم، غیرارادی و غیر قابل کنترل است.


آیا تشنج در نوزادان شایع است؟
ازهر1000 نوزاد تقریباً دو نوزاد دچار تشنج در ماه اول زندگی می شوند.


علل ایجاد کننده تشنجات دوران نوزادی:

علل متابولیکی:
هیپوگلیسمی، هیپرگلیسمی
هیپوناترمی، هیپرناترمی
هیپوکلسمی
هیپومنیزمی
کمبود پیریدوکسین
آمنیو اسید(مانند فنیل کتونوری، بیماری شربت افرا)
هیپرآمونمی

علل سمی:
اورمی
آنسفالوپاتی ناشی از بیلی روبین(کرن ایکتروس)

علل عفونتهای قبل از تولد:
توکسوپلاسموز
سیتومگالوویروس
هرپس سیمپلکس
هپاتیت

علل عفونتهای پس از تولد:
مننژیت باکتریال
مننگوآنسفالوپاتی ویروسی
سپسیس
آبسه مغزی

علل آسیب در حین تولد:
آسیب مغزی ناشی از هیپوکسی
خونریزی داخل مغزی
خونریزی تحت عنکبوتیه و سخت شامه
خونریزی داخل بطنی

علل ناهنجاری ها:
آژنری CNS
هیدروآنسفالوپاتی
اسکلروزتوبروز

سایر موارد:
بیماری دژنراتیو
تشنج های نوزادی فامیلی خوش خیم
محرومیت از مخدر

پاتوفیزیولوژی:
مشخصات تشنج دوره نوزادی در شیرخواران بزرگتر یا کودکان متفاوت است به طور مثال تشنج تونیک – کلونیک در کودکان بزرگتر ندرتا در شیرخوران خصوصا شیرخوران زودرس مشاهده می شود. مغز نوزاد با ساختار آناتومیکی و فیزیولوژیکی نارس و سازماندهی کمتر قشر قادر به شروع و حفظ تشنج عمومی نیست. تکامل ساختمان لیمبیک در ارتباط با دیانسفال و پایه مغز در برگیرنده فرکانس بالای تشنجاتی است که به صورت حرکات دهانی ، انحرافات چشمی و آپنه نشان داده می شود.

علایم تشنج چیست؟
وقتی کودکی تشنج می کند ممکن است شما هر یک از این علایم را ببینید:
1- کودک دچار اختلال هوشیاری شود؛ یعنی اطرافیان را نشناسد و متوجه زمان و مکان نباشد، همچنین به صدا زدن شما پاسخ ندهد یا بیهوش روی زمین بیافتد.
2- حرکاتی غیر ارادی در اعضای بدن کودک ظاهر شود، این حرکات ممکن است قسمتی از بدن یا تمام اعضا را درگیر کند. ممکن است کودک بشدت دست وپا بزند، روی زمین بیفتد، سروچشمهای کودک به یک طرف بچرخد یا اینکه فقط یک دست یا یک پای کودک دچار حرکات تکان دهنده شدید شود و این حالت چند ثانیه تا چند دقیقه طول بکشد. معمولاً این حملات کمتر از 10 دقیقه طول می کشد.
3- ممکن است کودک در زمان حمله، کنترل ادرار خود را از دست بدهد.
4- گاهی کودک به صورت ناگهانی رفتاری غیر عادی نشان می دهد؛ مثلاً بدون آنکه متوجه اطراف باشد، شروع به دویدن می کند.
5- ممکن است کودک برای چند لحظه به نقطه ای خیره شده و در این مدت متوجه اطراف نباشد.


تظاهرات بالینی:
تشنج های نوزادی ممکن است به صورت خفیف یا کاملا آشکار باشد. از آنجایی که منشاء تشنج های نوزادی تحت قشری می باشد، اتیولوژی و پیش آگهی آن نسبت به تشنج های دوران کودکی حائز اهمیت نیست. نوع تشنج به ندرت حائز اهمیت است زیرا هر یک از آنها ممکن است تظاهرات متنوعی را ایجاد نمایند. تشنج های نوزادی را می توان به 4 گروه اصلی تقسیم نمود. این تقسیمات شامل کلونیک، تونیک، میوکلونیک، تشنج های جزئی است. نوع کلونیک، کلونیک چندکانونی،کلونیک مهاجرتی در شیرخواران ترم رایج تر است.

انواع تشنج بر حسب شدت :

کلونیک (تکان خوردن با ریتم آهسته، حدود 3-1 بار در ثانیه)

فوکال: درگیری صورت ، اندام های فوقانی یا تحتانی یک سمت از بدن، امکان درگیری گردن یا تنه، حفظ هوشیاری در حین حمله
مولتی فوکال : امکان مهاجرت اتفاقی از یک بخش از بدن به بخش دیگر، امکان شروع حرکات در اوقات متفاوت

تونیک (حرکات به صورت سفتی / کشش )              

ژنرالیزه: کشش هر چهار اندام (مشابه سفتی دسربره)، حفظ اندام های فوقانی در وضعیت
خمیده سفت (مشابه سفتی دکورتیه)
فوکال: تداوم وضعیت غیرعادی در یک اندام، وضعیت غیرقرینه در تنه یا گردن
جزئی: امکان بروز در نوزادان ترم یا زودرس اما با شیوع بیشتر در نوزادان زودرس، غالبا توسط افراد بی تجربه اغماض می شود.

علائم: انحراف افقی چشم ها، پلک زدن مکرریا لرزش سریع پلک ها، خیرگی، مکیدن یا حرکات دیگر مثل زبان-دهان، حرکات بازو مشابه شنا کردن یا پارو زدن، حرکات پاها به صورت پدال زدن یا دوچرخه سواری، آپنه(شایع)، امکان ظهور علائم به صورت منفرد یا توام با یکدیگر

میوکلونیک (تکان های سریع که گروه عضلات خم کننده را درگیر کرده است.)

فوکال: درگیری گروه عضله خم کننده ی اندام فوقانی، عدم مشاهده تخلیه امواج مغزی
مولتی فوکال: انقباضات ناهماهنگ بخش های مختلف بدن، عدم مشاهده تخلیه امواج مغزی مرتبط
ژنرالیزه: تکانهای دوطرفه ی اندام فوقانی و تحتانی، توام با تخلیه امواج مغزی

ادامه تظاهرات بالینی:
لرزش در نوزادان به ارتعاش تکراری یک اندام یا اندام ها اطلاق می گردد که ممکن است در حین گریه یا تغییر حالت خواب و یا وارد کردن محرک رخ دهد. لرزش در نوزادان نسبتا شایع بوده و موارد خفیف آن ممکن است طی 4 روز اول زندگی طبیعی به نظر برسد. لرزش با در نظر گرفتن چند مشخصه قابل افتراق از تشنجات می باشد. حرکات چشمی مشابه آنچه در تشنج دیده می شود در لرزش وجود ندارد. حرکت عمده در لرزش به صورت لرزش است در حالیکه در تشنج، به صورت کلونیک بوده که با خم نمودن عضو مبتلا متوقف نمی شود.

لرزش نسبت به محرک حساس بوده در حالیکه تشنج این گونه نیست. در مواردی که حرکات لرزشی بیش از روز چهارم ادامه یابد، حرکات پایدار و طولانی به دنبال یک محرک ایجاد شود یا در مواردی که با  تحریک ضعیف بیمار به سادگی برانگیخته شود، انجام ارزیابی بیشتر ضروری است.

ترمور به حرکات تکراری دست ها (با یا بدون حرکت پاها یا فک) با فرکانس 2تا 5 بار در ثانیه و تداوم بیش از 10 دقیقه اطلاق می گردد. در شیرخواران تازه متولد شده شایع بوده و به دلایل گوناگونی از قبیل آسیب سیستم عصبی ، هیپوگلیسمی، و هیپوکلسمی ایجاد می شود. در اغلب موارد از نظر پاتولوژی حائز اهمیت نیستند.

ارزشیابی تشخیصی:
ارزیابی اولیه و تشخیص تشنج یک مساله اضطراری است. علاوه بر انجام یک معاینه ی فیزیکی دقیق، تاریخچه بارداری و خانوادگی جهت تعیین دلایل فامیلی و حین بارداری کسب می شود. نمونه خون بررسی میزان گلوکز و الکترولیتها و نمونه CSF جهت آزمایش از نظر خون روشن، شمارش سلول ها ، پروتئین، قند و انجام کشت اخذ می شود. الکتروانسفالوگرافی ممکن است در شناسایی تشنج جزئی کمک کننده باشد، اما در راستای دستیابی به تشخیص ارزش کمتری دارد. سایر روش های تشخیصی از قبیل سی تی اسکنو اکوانسفالوپاتی نیز ممکن است انجام گیرد.


آیا هر کودکی یک بار تشنج کند، تا آخر عمر دچار حملات تشنج خواهد شد ؟
در سنین 6 ماه تا 5 سالگی مغز کودکان به افزایش درجه حرارت بدن حساس است، در نتیجه 3-4 درصد کودکان در این سنین با تبهای شدید(بیش از 38 درجه) دچار تشنج می شوند. اکثریت این کودکان بعد از سن 5 سالگی دچار تشنج نمی شوند. شایعترین سن برای تشنج ناشی از تب 14 تا 18ماهگی است و زمان آن ازچند ثانیه تا10 دقیقه طول می کشد و بندرت تشنج ناشی از تب بیش از یکبار اتفاق می افتد.

تدابیر درمانی:
درمان در جهت پیشگیری از آسیب مغزی بوده که شامل اصلاح عدم تعادل متابولیکی ، حمایت تنفسی و قلبی عروقی و سرکوب نمون حمله تشنج سازماندهی می شود.علل زمینه ای درمان می شود.در صورتی که نیاز باشد حمایت تنفسی جهت هیپوکسی برقرا شده و داروهای ضد تشنج ممکن است تجویز گردد، خصوصا در مواردی که سایر روش ها با شکست مواجه شود.فنوباربیتال داروی انتخابی بوده که به طور وریدی یا خوراکی در موارد تشنج شدید و ثابت استفاده می شود. از داروهای دیگر می توان فنی توئین (دیلانتین) ، فنی توئین سدیم، لورازپام و دیازپام را نام برد.

علت تشنج همراه با تب چیست؟
بیشترمواقع تشنج همراه با تب بر اثر عفونتهای ویروسی دستگاه تنفس فوقانی یا عفونت حاد گوش میانی ایجاد می شود. گاهی ممکن است علت تشنج با تب مننژیت باشد.


اگر کودک شما مبتلا به حملات تشنج در زمان تب می شود به این نکات دقت کنید:

1- هرگاه کودک شما به علت سرماخوردگی یا هر عفونت دیگری دچار تب شدید شد حتماً با استفاده منظم از داروی ضد تب ( استامینوفن ) و پاشویه با آب ولرم تب کودک را کاهش دهید.
2- هیچ گاه برای کاهش تب کودک از آسپرین یا آمپولهای تب بر استفاده نکنید .
3- کودک را برای بررسی علت تب نزد پزشک ببرید .
4- در صورتی که پزشک احتمال مننژیت را بدهد، کشیدن مایع نخاع کودک برای آزمایش و تشخیص بیماری ضروری است. در این زمینه با پزشک همکاری کنید .
5- اگر کودک شما سابقه تب و تشنج دارد، با نظر پزشک در زمان تب شدید علاوه بر استامینوفن و پاشویه کردن کودک، از داروی ضد تشنج به مقداری که پزشک دستور داده، استفاده کنید تا از تشنج کودک پیشگیری شود.
6- اگر بعد از تشنج کودک، پزشک دستور داد تا کودک شما به مدت طولانی ( حدود دو سال ) از داروهای ضد تشنج استفاده کند، حتماً این داروها را طبق دستور در زمان مناسب مصرف کنید و از کم کردن یا قطع کردن خودسرانه داروها بپرهیزید.

اگر کودک شما مبتلا به حملات تشنج بدون تب (صرع ) است به این نکات دقت فرمایید:

1- کودک شما تا زمانی که پزشک دستور بدهد باید داروی ضد تشنج مصرف کند.
2- هیچ گاه دارو را خودسرانه قطع نکنید یا مقدار آن را کاهش ندهید .
3- کودکان مبتلا به حملات تشنج بدون تب ( صرع ) باید همواره مراقبت شوند بدون آنکه فعالیت جسمی شان محدود شود در زمان انجام کارهای حساس مثل شنا یا استحمام حتماً از نزدیک مراقب کودکتان باشید . اگر کودکتان تمایل به بالا رفتن از بلندیها، درخت یا وسایل بازی دارد، نزد کودکتان بمانید .
4- در صورتی که کودکتان دچار حمله تشنج شد، او را به پهلو بخوابانید و جسم سفتی بین دندانهای کودک بگذارید تا زبانش بر اثر قفل شدن دندانها آسیب نبیند. اطراف کودک را خلوت کنید و لباسهای تنگ یا زیورآلات را از گردن او باز کنید تا راحت تر نفس بکشد. در زمان تشنج هیچ ماده خوراکی یا آب را وارد دهان کودک نکنید و سریعاً او را به بیمارستان برسانید .
5- کودکان مستعد تشنج ممکن است با یک تب خفیف، فشار روحی، خستگی یا مصرف بعضی داروها (مثل تئوفیلین) دچار تشنج شوند، حتماً کودکتان را از این نظر محافظت کنید .

تدابیر پرستاری:

مسئولیت اصلی پرستار در مراقبت از شیرخواران مبتلا به تشنج شامل شناسایی تشنج نوزاد و شروع درمان، ادامه رژیم درمانی، در نظر گرفتن پاسخ بیمار نسبت به درمان و سایر شواهد تشنجات است.بررسی و ابعاد دیگر مراقبت همانند مواردی است که برای شیرخوران پرخطر انجام می شود. والدین نیاز به کسب اطلاعات در مورد وضعیت شیرخوار دارند و پرستار باید توضیحات پزشک را تقویت نموده و کاملا روشن سازد. باید  رفتارهای شیرخوار را برای والدین تفسیر نموده و پاسخ های شیرخوار به درمان باید پیش بینی شده و این امر مهم شرح داده شود.والدین از نظر ملاقات شیرخوار و انجام وظایف مطابق با طرح مراقبتی تشویق می شوند. تشنج پدیده ی ترسناکی است که سبب بروز اضطراب و ترس می شود که به سادگی با نگرانی معقول پرسنل تشدید می یابد. ارانه حمایت و راهنمایی عملکرد مهمی در پرستاری است.

منابع:

درسنامه پرستاری کودکان ونگ/ دانال، ونگ. مرلین هاکنبری، دیوید ویلسون. زیر نظر و ویرایش سونیا آرزومانیاس؛ ترجمه مهناز سنجری ، مهناز شوقی. تهران ، جامعه نگر، 1387
http://newnursing2000.blogfa.com/post-63.aspX
http://iumss.blogfa.com/post/331