فرآورده های خونی و فرآورده های دارویی

هیچ فرآورد? دارویی و هیچ محلول تزریقی به غیر از سالین ایزوتونیک ( NACL 0.9% ) ، پلاسما ، آلبومین 5% و مشتقات پروتئینی پلاسما را نباید به فرآورده های خونی افزود . محلول رینگر لاکتات حاوی کلسیم بوده و باعث لخته شدن خون سیتراته می شود . محلول دکستروز 5% می تواند باعث لیز گلبولهای قرمز شده و اگر طی تزریق واکنشی رخ دهد نمی توان مشخص کرد که علت آن خونِ تزریقی ، دارویِ اضافه شده و یا هر دوی آنها می باشد .

اگر قرار است نوعی مایع داخل وریدی غیر از سالین ایزوتونیک ( NACL 0.9% ) یا آلبومین به همراهِ فرآورد? خونی تجویز شود ، ترجیحاً جهت جلوگیری از بروز چنین مشکلاتی باید از رگ جداگانه ای برای تزریق آنها استفاده نمود .

 واکنشهای انتقال خون
واکنش های همولیتیک حاد انتقال خون
(Acute Hemolytic Transfusion Reactions (AHTRs

 
واکنش های همولیتیک انتقال خون ، نتیج? تخریب گلبولهای قرمز ناسازگار با واسط? سیستم ایمنی است . این واکنش ها به ندرت اتفاق می افتند اما می توانند کشنده باشند .

واکنشهای همولیتیک حاد انتقال خون (AHTRs) واکنشی است که در مدت 24 ساعت پس از ترانسفوزیون اتفاق می افتد . ناسازگاری ABO علت اغلب این واکنش هاست . ناسازگاری معمولاً به دنبال اشتباهات دفتری روی می دهد . اشتباه در تعیین هویت بیمار یا نمونه های خون یا اشتباه در ارسال فرآورده یا هنگام تجویز فرآورده های خونی اتفاق می افتد . واکنش حاد همولیتیک ناشی از ناسازگاری ABO ، به شکل همولیز داخل عروقی سریع می باشد .

اولین و شایع ترین علامت کلینیکی همولیز حاد ، تب می باشد ( افزایش درجه حرارت بیش از یک درج? سانتی گراد ) . تب ممکن است با لرز همراه باشد . بیمار ممکن است علائم سوزش و خارش طولانی در مسیر ورید و کمر درد را گزارش کند . در بیماران بیهوش ، نشت خون به صورت جنرالیزه از کاتترهای جراحی یا داخل عروقی ، هموگلوبینوری و کاهش فشار خون بدون دلیل ممکن است علائم بروز AHTRs  باشد .


علائم و نشانه های واکنش همولیتیک حاد انتقال خون

• قلبی   
• کلیوی   
• هماتولوژیک   
• عمومی
• درد قفسه سینه   
• هموگلوبینوری
• نشت خون از تمام منافذ   
• تب و لرز
• هیپوتانسیون   
• الیگوری
• خونریزی غیر قابل کنترل
• برافروختگی
• هیپرتانسیون
• آنوری
• DIC
• تهوع و استفراغ
• تاکیکاردی
• تنگی نفس ، درد در محل تزریق ، کهیر
• کمر درد ، درد در ناحی? پهلو و شکم

شدیدترین عوارض AHTRs هیپوتانسیون ، نارسایی کلیه و DIC می باشد . افزایش فشار خون ممکن است دیده شود ولی شیوع آن بسیار کمتر از هیپوتانسیون می باشد . افت فشار خون شدید بوده و ممکن است تا حد شوک نیز پیشرفت کند . نارسایی کلیه به دنبال کاهش فشار خون ، انقباض واکنشی و انسداد عروق ریز کلیوی ناشی از ترومبین روی می دهد و با ایسکمی توبولهای کلیه همراه است . اکثر بیماران فعالیت طبیعی کلیه را بعد از گذشت چند روز تا حداکثر 3 هفته به دست می آورند . برخی بیماران ممکن است به همودیالیز نیاز پیدا کنند . فعالیت آبشار انعقادی باعث درجات مختلفی از DIC همراه با میکروترومبوز و آسیب ایسکمیک بافتها و ارگانها می شود . به طور کلی مرگ و میر همراه با AHTRs به حجم خون ناسازگارِ تزریق شده بستگی دارد . درمان سریع و شدید هیپوتانسیون ، DIC و نارسایی کلیه از نارسایی ارگانها و مرگ این بیماران جلوگیری خواهد کرد .

در بیماری که علائم و نشانه های بالینی حاکی از همولیز دیده می شود ، ترانسفوزیون باید بلافاصله متوقف شود . اولین کار کنترل علائم حیاتی ، توجه به شکایات بیمار و اندازه گیری برون ده ادراری  است . رگ مناسب باید با نرمال سالین باز نگه داشته شود . برچسب کیس? خون و مشخصات بیمار بازبینی و تایید شوند و نمونه خون جهت ارزیابی موارد زیر از بیمار گرفته شده ، به آزمایشگاه ارسال گردد :

آزمایش آنتی گلوبولین مستقیم

تعیین مجدد گروه ABO و Rh ، انجام کراس مچ مجدد و بررسی ظاهری از نظر همولیز


نمون? اولین ادراری که بیمار بعد از ترانسفوزیون دفع می کند از نظر هموگلوبینوری بررسی شود . کیس? خون برای کشت میکروبی به آزمایشگاه ارسال شود . اگر شک به ناسازگاری ABO در پی ترانسفوزیون وجود داشته باشد تستهای انعقادی( PT , PTT , FDP ) باید بررسی شوند .

پیشگیری :

پیشگیری اولیه از AHTRs به حذف اشتباهات دفتری طی مراحل تزریق خون نیاز دارد ( اشتباه در برچسب گذاری نمون? خون ، تزریق خون به بیمار دیگر ) . بنابراین مشخص کردن مرحله ای که در آن اشتباه روی داده است می تواند به جلوگیری از اشتباهات و حوادث بعدی کمک کند .

واکنش تب زای غیر همولیتیک

Febrile Non-Hemolytic Transfusion Reactions ( FNHTRs )

واکنش های تب زای غیر همولیتیک ناشی از انتقال خون  FNHTRsدر دریافت کننده های فرآورده های خونی هنگامی روی  می دهد که افزایش درجه حرارت به میزان یک درج? سانتی گراد یا بیشتر را در غیاب سایر علل شناخته شد? تب بروز کند . واکنش ممکن است در جریان تزریق یا 2 – 1 ساعت پس از آن اتفاق بیفتد . علائم همراه شامل احساس سرما یا لرز و ندرتاً تهوع می باشد . هرچند این واکنش خود محدود شونده است اما اهمیت بالینی آن بسیار زیاد است .

FNHTRs شایع ترین واکنش ناشی از ترانسفوزیون می باشد . این واکنش بیشتر به دنبال تزریق پلاکت اتفاق می افتد ؛ همچنین در افرادی که سابق? ترانسفوزیون های مکرر دارند و زنانی که حاملگی های متعدد داشته اند بیشتر دیده می شود .

FNHTRs به طور تیپیک خوش خیم است و معمولاً بدون عارضه به طور کامل از بین می رود . تب و دیگر علائم در بیشترموارد ، 2 – 1 ساعت بعد از ترانسفوزیون از بین می رود . تب مقاوم که بیشتر از 24 – 18 ساعت طول می کشد ، احتمالاً به ترانسفوزیون مربوط نمی باشد .

درمان :

اولین قدم در کنترل واکنش تزریق خون ، قطع ترانسفوزیون است . مسیر رگ باید با نرمال سالین باز نگه داشته شود . هویت بیمار و شماره فرآورد? خونی باید چک شود تا اطمینان حاصل شود که فرآورد? تزریق شده برای آن گیرنده در نظر گرفته شده است . کیسه خون و نمونه های خون بعد از تزریق و نمون? ادرار بیمار باید به بانک خون فرستاده شود . فرآورد? باقی مانده حتی بعد از تکمیل آزمایش ها نباید تزریق شود . اگر لازم است تزریق خون ادامه یابد ، باید واحد دیگری آماده و تزریق شود .

نشانه ها و علائم FNHTRs عمدتاً خود محدود شونده است . برای درمان تب از استامینوفن استفاده می شود . تجویز آنتی هیستامین اندیکاسیون ندارد .

پیشگیری از FNHTRs

استفاد? پروفیلاکتیک از داروی تب بُر ( مانند استامینوفن ) ممکن است از بروز  FNHTRs  جلوگیری کند ؛ اما تب بُرها علائم همولیز با واسط? ایمنی و یا آلودگی باکتریال را مخفی نگه می دارند لذا استفاد? روتین از تب بُرها به صورت پروفیلاکسی توصیه نمی شود مگر در کسانی که به طور مکرر دچار FNHTRs شده باشند و یا بعد از دریافت فرآورده های کم لکوسیت نیز  FNHTRs را تجربه کرده باشند .

یکی دیگر از راههای پیشگیری از FNHTRs استفاده از فرآورده های کم لکوسیت می باشد . فراورد? کم لکوسیت فرآورده ای است که با استفاده از یک روش خاص تعداد لکوسیت های باقی مانده در آن به کمتر از 106 × 5 کاهش یافته باشد .

مراقبت های پرستاری در ترانسفوزیون خون وفرآورده های خونی
تضمین ایمنی و سلامت بیمار مهم ترین بخش مراقبت از بیمار در حین تزریق خون می باشد . از آنجا که واکنش های مخرب در تزریق انواع فرآورده های خونی ممکن است دیده شود ، بنابراین در تمام بیمارانی که FFP ، کرایوپرسیپیتات ، پلاکت کنستانتره ، خون کامل یا گلبول قرمز دریافت می کنند ، نظارت و مراقبت از جایگاه ویژه ای برخوردار است . واکنشهای شدید اغلب در 15 دقیق? اول تزریق پدید می آید بنابراین در 15 دقیق? ابتدای هر تزریق بیماران به ویژه بیماران بیهوش باید به دقت تحت مراقبت قرار گیرند .



رعایت گامهای زیر در ترانسفوزیون خون و فرآورده های آن ، به حفظ ایمنی و سلامت بیمار کمک خواهد کرد :

• دستور پزشک را به دقت کنترل کنید .
• با بیمار ارتباط برقرار کنید و دلایل انجام کار و مراحل آن را برای وی توضیح دهید .
• هر گونه واکنش های قبلی به تزریق خون را از بیمار بپرسید .
• فرم رضایت نام? تزریق خون را توسط بیمار و یا همراه وی به امضاء برسانید .
• به بیمار توصیه کنید که لرز ، سرگیجه ، راش یا هر گونه علائم غیر طبیعی را گزارش دهد .
• برگ درخواست خون را با بر چسب کیس? خون از نظر نوع گروه خونی ، Rh ، تاریخ انقضاء ، شمار? سریال کیسه و نام بیمار کننترل کنید .
• کیس? خون ار از نظر وجود لخته یا حباب و رنگ غیر طبیعی فرآورده ، نشت از کیسه و … بررسی کرده و در صورت وجود اشکال به بانک خون برگردانید .
• در صورت نیاز به گرم کردن خون از گرم کننده های مخصوص استفاده کنید .
• دست های خود را بشویید ، دستکش بپوشید و تمامی وسایل لازم را بر بالین بیمار ببرید .
• یک خط وریدی مناسب از بیمار بگیرید .
• قبل از شروع ترانسفوزیون ، علائم حیاتی بیمار را کنترل و در فرم مربوطه ثبت کنید .
• جریان خون را به آرامی شروع کنید ( برای 15 دقیق? اول بیشتر از 50 – 25 میلی لیتر نباشد یعنی حدود 15 – 10 قطره در دقیقه )
• 15 – 5دقیق? اول ترانسفوزیون ، کنار بیمار بمانید و به دقت وی را از نظر علائم حیاتی کنترل کنید .
• در صورت تب ، برافروختگی ، تنگی نفس ، خارش ، سرگیجه و راش جریان خون را قطع کرده ، رگ بیمار را با نرمال سالین باز نگهداشته و به پزشک اطلاع دهید .
• برای نیم ساعت اول هر 15 دقیقه و بعد از آن هر نیم ساعت تا یک ساعت و سپس هر یک ساعت ، علائم حیاتی را کنترل و ثبت کنید .
• در صورت عدم واکنش نسبت به خون ، سرعت ترانسفوزیون را به تدریج افزایش دهید .
• بعد از اتمام ترانسفوزیون ، علائم حیاتی بیمار را مجدداً کنترل و ثبت کنید .
• نحو? اجرای ترانسفوزیون ، شمار? کیسه ، زمان شروع و اتمام ، مقدارو نوع فرآورده ، واکنش های بیمار ، میزان سرم تزریقی و مداخلات پرستاری را ثبت  کنید .

 آموزش بیمار و خانواده

- به بیمار در مورد علت ترانسفوزیون و مدت زمان پیش بینی شده برای تکمیل ترانسفوزیون توضیح دهید .
- به بیمار و خانواده در مورد علت کنترل مکرر علائم حیاتی در حین ترانسفوزیون توضیح دهید .
- بیمار و خانواده را آگاه کنید تا در صورت بروز خارش ، تورم ، گیجی ، دیس پنه ، درد در قسمت پایین پشت یا درد قفس? سینه به پرستار خبر بدهد چون اینها می توانند نشان دهند? واکنش به ترانسفوزیون باشند .
- به بیمار آموزش دهید در صورت بروز تورم یا قرمزی در محل IV به پرستار اطلاع دهد . چون این علائم نشان دهند? نشت خون می باشد .



REFERENCES

Blood Therapy Initiation ; http://www.elsevier.com ; Mosby,S Nursing Skills ; 5 june 2010
Blood Products: Administering ; http://www.elsevier.com ; Mosby,S Nursing Skills ; 5 june 2010
Transfusion Reaction ; http://www.elsevier.com ; Mosby,S Nursing Skills ; 5 june 2010
Blood and Fluid Warmers ; http://www.elsevier.com ; Mosby,S Nursing Skills ; 5 june 2010
Blood Filters ; http://www.elsevier.com ; Mosby,S Nursing Skills ; 5 june 2010

همتی  تورج ، 1385 ، فیلترها و نقش آنها در انتقال خون و فرآورده های خونی ( جزوه آموزشی تخصصی شماره 68 ) ، مرکز تحقیقات سازمان انتقال خون ایران
توصیه های سازمان جهانی بهداشت در کاربرد بالینی خون و فرآورده های خونی ، 1382 ، ترجم? قره باغیان احمد و همکاران ، نشر و تبلیغ بشری ، تهران
ابوالقاسمی حسن و دیگران ، 1386 ، عوارض انتقال خون ، انجمن قلم ایران ، تهران
طب انتقال خون ، 1387 ، ترجم? جوادزاده شهشهانی هایده و همکاران ، نشر زهد ، تهران
احمدی جهانگیر ، 1381 ، کاربرد صحیح فرآورده های خونی ( جزوه آموزشی تخصصی شماره 3 ) ، حوزه معاونت آموزشی و پژوهشی سازمان انتقال خون ایران ،
گروه مؤلفین ،  1385  ،  استانداردهای خدمات پرستاری ، سازمان نظام پرستاری ایران ، تهران

گرد آوری و تنظیم مطالب: مجتبی عندلیب (سوپروایزر آموزشی)