اندازه گیری فشار ورید مرکزی یک روش متداول در بسیاری از بیماری هاست، اختلاف نظر فراوانی در مورد اندازه گیری فشار ورید مرکزی وجود دارد . این مقاله از روی یک سخنرانی در مورد علوم پزشکی نوشته شده و در توضیح بعضی از عقاید و نظراتی که چندان واضح نیستند، سودمند می باشد؛ همچنین برای پرستاران و دانشجویان پرستاری مفید می باشد .
اندازه گیری cvp در کلینیک قلب مهم می باشد زیرا cvp یک شاخص مهم فشار پر شدن بطن راست قلب می باشد. فشار پر شدن بطن راست، حجم ضربه ای قلب یعنی میزان خون پمپ شده با هر ضربان قلب را تعیین می کند.همچنین شاخص صحیحی از توانایی قلب برای پمپ کردن خون جهت حفظ نرمال فشار خون و پرفیوژن بافتی می باشد. در نهایت cvp شاخص صحیحی از حجم پایان دیاستولی بطن راست است. در اکثر انستیتوها cvp بر اساس H20/cm اندازه گیری می شود . در این مقیاس میزان نرمالcvp در بزرگسالان cm/H2o10-5 و در کودکان cm/H2o 9-3 می باشد. بعضی از انستیتوها cvp را در مقیاس Hg /mm اندازه می گیرند که در این مقیاس نرمال آن تقریبا 8-4 میلی متر جیوه می باشد.

Cvp با استفاده از یک کاتتر وریدی مرکزی cvc (central venous catheter ) اندازه گیری می شود. یک انتهای cvc به مانومتر یا ترانس دیوسر(transducer) الکترونیک، کامپیوتر و مانیتور متصل می باشد. ممکن است از اولتراسوند بعنوان راهنمای ورود cvc استفاده شود. در مرکزی که من کار می کردم این مهارت را پزشکان مجرب و کار آزموده بصورت blind (کور) انجام می دادند و معمولا در جاگذاری cvc بدون بروز هیچ گونه مشکلی ،موفق می شدند.

مانیتورینگ cvp دقیق تراز اندازه گیری فشار خون می باشد زیرا تغییرات حجم در گردش بدن به محض کاهش حجم خون درcvp منعکس شده و cvp سریعاً تغییر می کند.

پرستاران و دانشجویان پرستاری، به خوبی می دانندکه در مرحله اول شوک ،بدنبال از دست دادن خون ،در حالیکه حجم خون کاهش یافته، مکانیسم های جبرانی وارد عمل شده وفشار خون را در حد نرمال حفظ می کنندو فقط cvp این کاهش را نشان می دهد؛ در حالیکه اندازه گیری فشار خون،طبیعی است. زمانی که افزایش حجم سیستم گردش خون و یا نارسایی قلبی وجود دارد ، cvp افزایش می یابد و وقتی کم آبی ( مثل دیابت بی مزه) و کاهش حجم مایعات ناشی از خونریزی یا شیفت مایعات به داخل کمپارتمان های بدن (مثل شوک) وجود دارد، cvp پایین می آید.

می دانیم که تغییرات مایع در مراحل اولیه شوک، از شوک و متعاقباً مرگ بیمار جلوگیری می نماید. بطور عمده وقتی cvp در حال افزایش است، بیمار دچار علایم تنفسی می شود.بر عکس وقتی cvp در حال کاهش است ، حجم ادرار ممکن است کاهش یابد و بیمار از احساس تشنگی شدید شکایت کند.جهت اصلاح مایع زیاد که با افزایش cvp آشکار می شود ، ممکن است پزشک محدودیت مایعات یا تجویز دیورتیک را انتخاب کندو در کاهش cvp ، مایعات بیشتر و یا تجویز خون را انتخاب نماید.اکثر انستیتو ها، سیاست ها و راهنمایی هایی که ضرورتهای ورود cvp را تعیین می کند، دارند.

اندیکاسیون های گذاشتن cvp lines

کاتتر وریدی مرکزی توسط فردی واجد شرایط،به داخل یکی از ورید های مرکزی یا محیطی وارد می شود و سپس به خارج دهلیز راست، جایی که ورید اجوف فوقانی به ورید اجوف تحتانی می رسد ، وارد می شود.این عمل تنها در یک مکان پزشکی که پرستار واجد شرایطی جهت مراقبت، مدیریت و حمایت بیمار وجود دارد، انجام می شود. درست خواندن cvp برای تصمیم گیری درست در درمان بیمار لازم و ضروری است.

بعضی از اندیکاسیونهای(ضرورتهای) گذاشتن cvp line به شرح زیر می باشد:

مانیتورینگ cvp در بیماران بد حال:این عمل، امکان آگاهی بیشتر در مورد وضعیت تعادل مایعات بدن را فراهم می کند. cvp بالا نشانهover load مایع یا نارسایی قلب و Cvp پایین نشانه دهیدراتانسیون یا کاهش حجم خون می باشد.وضعیت دقیق مایعات می تواند با هموگلوبین مربوط به آن و عملکرد قلب و نتایج آزمایشگاهی و تاریخچه بالینی بیمار، ارزیابی شود.

 تجویز TPN : زمانی که بیماری بعلت بیماری حاد سیستم گوارشی قادر به جذب مواد غذایی نباشد، ممکن است تیم درمانی تصمیم به دادن مواد غذایی به بیمار نمایند که به این کار TPN می گویند. TPN به صورت ایمن و مطمئن تنها از طریق cvp line و یا یک لاین محیطی که وارد یک خط مرکزی شده است(PICC) داده می شود.

عموماً TPN از طریق کاتتر ورید مرکزی که وارد ورید ژیگولار یا سابکلاوین (تحت ترقوه ای ) شده است انجام می شود. در شیرخواران اغلب از ورید نافی استفاده می شود.دلیل منطقی استفاده ازوریدهای عمقی بزرگ جهت تجویزTPN ایجاد فلبیت در وریدهای محیطی می باشد.زیرا دارای ترکیبات سوزاننده مثل کلسیم کلراید و پتاسیم کلراید می باشد .

 تجویز دارو: داروهای خاصی فقط از طریق لاین مرکزی داده می شوند.بنابراین CVP ممکن است بدین منظور تعبیه گردد.داروهایی که باعث فلبیت می شوند مثل: داروهای شیمی درمانی که در درمان بیماران دچار بدخیمی استفاده می شوند و یاآمیودارون که به وفور در درمان آریتمی های حاد تهدید کننده زندگی استفاده می شودو برای مهار آریتمی های مزمن هم به خوبی استفاده می گردد.این دارو هم در آریتمی های فوق بطنی وهم بطنی موثر است زیرامیزان شیوع اثرات پیش آریتمی در استفاده از آمیودارون،پایین می باشد. درموارد ایست قلبی دیده شده است که استفاده از آمیودارون نسبت به پلاسبو survival بیمار را بهبود می بخشد.

دسترسی نداشتن به ورید های محیطی:در بعضی از بیماران وخیم زمانی که هیچگونه دسترسی وریدی محیطی وجود ندارد، ممکن است cvp line گذاشته شود .این کار غالباً به منظورانفوزیون مایع ، تجویز دارو ، خون و فراورده های خونی انجام می شود.

لوازم استاندارد

قبل از وارد کردن کاتتر cvp محل را تمیز کرده و یک ترالی با تجهیزات زیر آماده کنید:

-کاتتر cvp
-گان استریل برای پزشک و دستیار پزشک
-دستکش های استریل و ماسک
-داروهای موضعی بیهوشی
-سوزنهای زیر جلدی
-نخهای بخیه سیلک
-کیت cvp
-مانومتر یا تراسن دیوسر یا مانیتور وکیسه فشاری
-نرمال سالین یا سالین هپارینه بر اساس سیاستهای بیمارستان
-قیچی های استریل
-اپسایت( opsite) یا پانسمان های شفاف دیگر
-خودکار
-چارت بیمار

پس از توضیح روش کار برای بیمار و گرفتن رضایت از وی، پرده را به منظور حفظ امنیت بیمار بکشید.ترالی وسایل را کنار تخت بیمارقرار دهید. پزشک باید پس از گذاشتن عینک و ماسک دستهایش را بشوید .زمانی که پزشک در حال انجام این کار است ، پرستار می تواند ترالی را آماده کند.بنابراین باید یک گان استریل روی ترالی یا در یک بسته بندی با حوله استریل برای پزشک جهت خشک کردن دستهایش قرار دهدو پرستار باید بند گان پزشک را ببندد.

هنگامی که پزشک در حال وارد کردن cvc است پرستار باید پای بیمار را از تخت جهت افزایش استاع عروقی بالا بگیرد تاپزشک بتواند عروق خونی را بهتر ببندد.بیمار نیاز به حمایت عاطفی دارد زیرا ممکن است بعلت پوشیده شدن صورتش ویا انعکاس نور روی صورت احساس اضطراب و ناراحتی کند.پروسیجر cvp گذاری پس از وارد کردن cvp و تاکید آن بوسیله انجام chest xray و بخیه شدن در محل و قرار دادن پانسمان استریل روی آن، به اتمام می رسد.مسئولیت قرار دادن وسایل برنده و نوک تیز در جعبه های نگهداری (sharp safe )به عهده پزشک می باشد.

محل های شایع استفاده شده جهت cvp گذاری

همانطور که قبلا ذکر شد کاتتر cvc به داخل یکی از عروق بزرگ قرار داده می شود.ورید بر اساس نیازهای بیمار و مناسب بودن محل انتخاب می شود. یونیت(unit) و سلیقه پزشک حداقل نقش را ایفا می کند. عروق ذکر شده در زیر بیشترین موارد استفاده را دارند:

ورید ژوگولر داخلی

این مکان یکی از شایعترین وریدهای انتخاب شده می باشد؛ زیرا به آسانی در دسترس است و میزان بروز مشکلاتی نظیر پنوموتوراکس در آن حداقل است .ورید ژوگولر داخلی ( راست و چپ) کوتاه، مستقیم وبزرگ هستند.بنابراین پزشکان به آسانی کاتترcvc را وارد می کنند. انسداد کاتتر بیشترین استفاده از این ورید می باشد که خود ناشی از حرکت سر بیمار بوده و ممکن است باعث بیقراری و تحریک بیمار هوشیار شود.

 وریدهای تحت ترقوه ای (ساب کلاوین) راست و چپ

از آنجایی که این وریدها از نظر آناتومیکی به آسانی قابل تشخیص هستند، اغلب مورد استفاده قرار می گیرند.به علت وجود شریانهای تحت ترقوه ای زیر ترقوه خطر پنوموتوراکس هنگام استفاده از ورید های ساب کلاوین همیشه وجود دارد.cvc های تحت ترقوه ای بیشتر توصیه می شود؛ چرا که برای بیماران راحت تر می باشد.

ورید های فمورال (رانی) راست و چپ

این ورید ها به خاطر دسترسی سریع در موارد اورژانسی مانند ایست قلبی مورد استفاده قرار می گیرد.به هر حال دانشجویان پرستاری باید بدانند که ورید های فمورال در ناحیه کشاله ران قرار گرفته و بعلت فراوانی باکتریها در این محل ، بیمار در معرض عفونت باکتریال می باشد و همچنین در مواردی که بیمار قادر به حرکت است ، هنگام حرکت کردن ، برای بیمار ناخوشایند است.

اندازه گیری و ثبت cvp روشی با مهارت بالا بوده و باید به روش صحیحی انجام شود.خواندن غلط و ثبت آن می تواند منجر به تشخیص های پزشکی اشتباه و درمان های غلط و اقدامات با نتایج فاجعه آمیز برای مراقبت دهند گان بیمار و خانواده شود.در اکثر انستیتو ها پرستارانی که آموزش خاص دیده اند این کار را انجام می دهند .در شرایط حاد cvp هر یکساعت اندازه گیری و ثبت می شود. اندازه گیری cvp به دو روش انجام می شود که به در دسترس بودن تجهیزات بستگی دارد.هر دو روش اگر بطور صحیحی انجام شود درست می باشد .

روشهای اندازه گیری cvp عبارتند از :

روش مانومتری:روش مانومتری روشی با تکنیک پایین می باشد و غالبا در کشورهای فقیرمورد استفاده قرارمی گیرد.در این روش به یک خط cvc ،مایع مانومتر، تیم ماهر پزشکی و پرستاری نیاز می باشد.از عیوب بزرگ این روش این است که امکان مانیتورینگ مداوم وجود نداشته و بنابراین ارزش محدودی دارد.

روش کار به زبانی ساده که بیمار متوجه شود برای او توضیح داده می شود. در مواردی که بیمار قادر به فهمیدن زبان پرسنل نیست باید از مترجم استفاده شود.

بیمار را در وضعیت افقی و صاف (supine) قرار دهید. از نشانگر سطح spirit (spirit level) روی تخت استفاده کنید تا مطمئن شوید که بیمار در وضعیت افقی قرار دارد.تخت های قدیمی تر ممکن است به این امکانات مجهز نبوده و شما مجبور باشید که از سطح دستی یا قضاوت شخصی خودتان برای اطمینان از اینکه تخت به درستی در وضعیت افقی قرارداده شده است، استفاده کنید.این کار به این دلیل است که معاینات سطح خود را پیدا کرده و بطور یکنواخت در وضعیت افقی منتشر می شود.

تصویر 1. یک بیمار در وضعیت افقی را نشان می دهد.

تصویر 2. تخت مدرن بیمارستانی مجهز به spirit level را نشان می دهد.وقتی که حباب در وسط قرار گیرد تخت دقیقاً در حالت افقی قرار گرفته است.



تصویر 3.صفر را نشان می دهد. از فضای بین دنده ای چهارم و خط میانی زیر بغلی که در تصویر نشان داده شده، استفاده شده است.لطفا توجه کنید که این بیمار در وضعیت افقی نمی باشد.



اندازه گیری های cvp می تواند در پوزیشن عمودی یا نیمه عمودی انجام شود . نکته مهم این است که همه اندازه گیری ها باید در یک پوزیشن مشترک انجام شود تا موارد ثبت شده قابل مقایسه باشند. پوزیشن supine یک استاندارد طلایی برای ثبت یافته های cvp می باشد.

* cvpرا با جریان سرم بشویید تا مطمئن شوید که مسیر باز است. تمامی مایعاتی که از طریق cvc درجریان هستند بجز داروهایی مانند نورآدرنالین را قطع کنید؛ زیرا به حجم های موثر داروهایی مانند نورآدرنالین بی نهایت کم می باشد. هیچ خطوط دارویی دیگری را نشویید زیرا میزان داروی موجود در مسیر،اگر نورآدرنالین در مسیر باشد ممکن است باعث افزایش فشار خون شود چنانچه نورآدرنالین در مسیر باشد باعث هیپوگلیسیمی می شود.

* نشانه صفر را در مانومتر با محور فلبواستاتیک در یک ردیف قرار دهید. به این کار صفر کردن cvp می گویند که به کمک یک سطح spirit levelیا یک لوله حاوی مایع با هوا و آب انجام می شود. صفر کردن باید قبل از هر خواندن انجام شود، در غیر این صورت یافته ها نادرست خواهد شد.

* مایع را کلمپ کنید. شیر سه راهه را بچرخانید تا مایع و مانومتر متصل شوند. مانومتر را با مایع پر کنید.(N/S استفاده شود) ؛ بالای علامت cm 20. حالا کلمپ سه راهه را برای اتصال مانومتر به سمت بیمار بچرخانید.

* سطح مایع در مانومتر تا سطحی که به عنوان cvp بیمار می باشد پایین می آید. Cvp باید با تنفس های بیمار بالا و پایین رود. لطفا موج cvp را جهت جزئیات بیشتر ببینید.

* cvpرا هنگامی که بیمار در انتهای دم می باشد بخوانید که پایین ترین نقطه در طول یک سیکل نوسان می باشد.اگر در بیمارستان مراقبت ویژه کارکرده باشید که بیمار وصل به ونتیلاتور است ، ممکن است توجه کرده باشید که بیماران متصل به ونتیلاتور، cvp پایین تری دارند؛ زیرا فشار داخل توراکس آنها بالاتر است cvp بطور مصنوعی و کاذب افزایش می یابد.

* 8) به محض اینکه یافته ثبت شد مسیر سه راهه را بچرخانید و اجازه دهید که مایع به سمت بیمار جریان پیدا کند که این کار باعث می شود خط cvc جهت استفاده بعدی باز بماند.

* cvpرا روی چارت بیمار ثبت کنید. آن را با یافته قبلی مقایسه کرده و تغییرات و یافته های غیر طبیعی را به پزشک یا تیم درمانی گزارش دهید.

تصویر 4 : شیر سه راهی مانومتر: مانومتر به cvp برای ثبت cvp متصل شده است مایعات نباید هنگام خواندن cvp تجویز شوند.



تصویر 5 : لومن cvp سه راهه: توجه داشته باشید که cvp به دریچه بالایی وصل شده است . دریچه های میانی و پایینی بسته هستند. رابط های وریدی قابل شست وشو، باید جهت پیشگیری از انسداد دریچه استفاده شود.



تصویر 6: مانومتر برای تجویز مایعات به بیمار قرارداده شده است .سمت مانومتر بسته شده است.



تصویر شماره 7 یک رابط وریدی قابل شست وشو را نشان می دهد این ابزارها برای پیشگیری از لخته شدن خون در مسیر cvp مورد استفاده قرار می گیرد.

منبع: سایت پزشکان امروز